Московская область, г. Дмитров

дер. Горки Сухаревские «_____»____________ 2022года

Общество с ограниченной ответственностью «МАКСИМА ВЕТ», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице Генерального директора Свиридовой Анастасии Владимировны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и ______________________________________________________ (далее – Заказчик), являющийся ☐владельцем ☐ представителем владельца животного:

Вид____________________; кличка___________________________; порода ______________________; масть ____________________; пол ______________________; возраст______________ (далее – Пациент), с другой стороны, вместе в дальнейшем именуемые Стороны, заключили настоящий договор (далее – Договор) о нижеследующем:

1. Предмет Договора
1.1. Исполнитель принимает на себя обязательства по предоставлению Заказчику ветеринарных услуг (ветеринарному обслуживанию Пациента), согласованных Сторонами в приложениях, в том числе счетах, сметах, информированных согласиях, являющихся неотъемлемой частью настоящего Договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные услуги в установленном Договором порядке и соблюдать все необходимые ветеринарные требования и назначения, а также меры техники безопасности.
1.2. Перечень предоставляемых услуг определен в действующем Прейскуранте услуг и цен Исполнителя (далее Прейскурант). Действующий Прейскурант доводится до сведения Заказчика путем размещения на информационных стендах в помещении Исполнителя, либо направляется по требованию Заказчика ему по электронной почте.

2. Права и обязанности Сторон
2.1. Заказчик имеет право:
2.1.1. В период действия настоящего Договора, по мере необходимости, обращаться к Исполнителю неограниченное число раз;
2.1.2. Получать информацию о методах и средствах лечения, реабилитации и физиотерапии, возможных исходах лечения и прочих обстоятельствах, которые могут возникать в процессе проведения лечебных, реабилитационных, физиотерапевтических или иных процедур;
2.1.3. Получать информацию о ходе лечения и о характере проводимых процедур, их важности, значимости, степени необходимости и возможных альтернативах;
2.1.4. Получить ветеринарное обслуживание, необходимое Пациенту, в том объеме и в соответствии с теми возможностями, которыми располагает Исполнитель;
2.1.5. При условии оплаты оказанных Исполнителем услуг и компенсации понесенных Исполнителем расходов, прервать курс лечения Пациента по собственному желанию в любое время, за исключением момента введения препарата, обеспечивающего наркозный сон, до полного пробуждения Пациента. Если осознанное желание прервать курс возникает в обозначенный момент времени, Исполнитель вправе отказать в его реализации до окончания наркозного сна. О расторжении Договора Заказчик сообщает в письменной форме и расписывается за полное и безоговорочное несение дальнейшей ответственности за жизнь и здоровье Пациента;
2.1.6. Отказаться от подписания документов, указанных в п.2.2.2 настоящего Договора. В этом случае дальнейшее оказание ветеринарных услуг Исполнителем прекращается. Для удостоверения факта отказа Заказчиком от подписания документов, указанных в п.2.2.2. настоящего Договора, Исполнителем может быть составлен соответствующий акт.

2.2. Заказчик обязан:
2.2.1. Ознакомиться с действующим Прейскурантом Исполнителя;
2.2.2. В случае проведения лечебно-диагностических мероприятий, реабилитационных процедур, стационарного лечения, хирургических вмешательств и анестезиологического пособия подписать информированное согласие, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора, либо отказ от дальнейшего лечения.
2.2.3. В полном объеме оплачивать услуги Исполнителя в порядке, определенном ст.5 настоящего Договора. Стоимость услуг Исполнителя определяется в счетах и сметах на основании Прейскуранта, действующего на момент оказания услуг;
2.2.4. Принять результаты услуг у Исполнителя путем подписания двустороннего Акта сдачи-приема оказанных услуг. Порядок подписания и передачи Акта сдачи-приема оказанных услуг определен в ст. 4 настоящего Договора;
2.2.5. Обеспечить соблюдение назначений врача Пациентом, а также его явку на процедуры, в согласованное с Исполнителем время;
2.2.6. Своевременно информировать специалистов Исполнителя о любых изменениях самочувствия и состояния здоровья Пациента;
2.2.7. В случае расторжения Договора по инициативе любой из Сторон оплатить стоимость фактически оказанных Исполнителем услуг.

2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Отказать Заказчику в оказании ветеринарных услуг в любой момент в следующих случаях:

2.3.1.1. при наличии любых противопоказаний Пациенту;
2.3.1.2. при обнаружении противопоказаний либо заведомо известной невозможности достичь результатов лечения Пациента;
2.3.1.3. при отказе Заказчика подписать документы, указанные в п. 2.2.2.
2.3.1.4. при неоплате лечения (наличия выставленных, но не оплаченных счетов);
2.3.1.5. при невозможности связаться в соответствии с п.2.4.3 и п.2.4.4. настоящего Договора с Заказчиком либо доверенным лицом, указанным в информированном согласии, всеми согласованными Сторонами способами.
2.3.1.6. при предоставлении Исполнителю Заказчиком неполных, недостоверных, а также заведомо ложных сведений о состоянии здоровья Пациента;
2.3.1.7. при неадекватном, агрессивном поведении Заказчика, а также в случае, если Заказчик находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
2.3.1.8. при невозможности безопасной работы с Пациентом (агрессивность, неуправляемость);
2.3.1.9. при наличии других оснований, угрожающих жизни, здоровью специалистов или сохранности имущества Исполнителя.

2.3.2. Изменять стоимость услуг посредством утверждения нового Прейскуранта.

2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Осуществить стационарно или назначить амбулаторно, в соответствии с симптомами болезни и диагнозом Пациента, комплекс мероприятий ветеринарного характера, направленный на улучшение состояния его здоровья;
2.4.2. Осуществлять процедуры надлежащим образом, апробированными и признанными методами, доступными для Исполнителя, используя новейшие достижения в области ветеринарии, в соответствии с условиями настоящего Договора.
2.4.3. В срок до 24 часов уведомить Заказчика/доверенное лицо по указанным в Договоре/информированных согласиях каналам (номер телефона, электронный адрес) об изменении в состоянии здоровья Пациента, которое может повлечь увеличение стоимости услуг, для согласования Сторонами дальнейших действий.
2.4.4. Своевременно уведомить Заказчика/доверенное лицо по указанным в Договоре/информированных согласиях каналам (номер телефона, электронный адрес) о скором превышении стоимости планируемых к оказанию услуг внесенного Заказчиком в соответствии с п.5.4. авансового платежа, для согласования Сторонами дальнейших действий.

3. Гарантии и ответственность
3.1. Исполнитель несёт ответственность перед Заказчиком в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации только за умышленные действия или бездействие своих специалистов, но не более чем в размере реального ущерба, причинённого Заказчику;
3.2. При несоблюдении, невыполнении Заказчиком назначенных схем лечения, при отказе от дополнительных исследований для уточнения диагноза, в результате повлекших за собой осложнения течения заболевания или смерть Пациента,  Исполнитель ответственности не несет и ранее понесенные затраты на лечение не компенсирует;
3.3. Исполнитель не несёт ответственности за ущерб, нанесённый Пациенту действиями третьих лиц.
3.4. В случае если животное Заказчика нанесло физическое повреждение работнику Клиники, Заказчик несет ответственность за причинение вреда здоровью в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
3.5. При предоставлении Заказчиком анализов, рентгеноскопического, ультразвукового, эндоскопического и прочих обследований, сделанных сторонними ветеринарными учреждениями, Исполнитель исходит из их добросовестности и не несёт ответственности в случае предоставления недостоверной информации, а также за возможные последствия в такой ситуации.
3.6. Заказчик дает согласие на использование в лечении животного человеческих медицинских препаратов, не имеющих ветеринарных аналогов.
3.7. В случае гибели Пациента обязанность и расходы по утилизации трупа, в соответствии с действующими нормами ветеринарного законодательства Российской Федерации, несёт Заказчик. В случае, если утилизация трупа Пациента осуществляется силами сторонней специализированной организации, привлекаемой Исполнителем, и за счет средств последней, Заказчик обязуется компенсировать Исполнителю произведенные ей расходы в полном объёме.
3.8.В целях проведения научных исследований вся информация, полученная в клинике, подлежит статистической обработке. Заказчик дает согласие на публикацию материалов с участием Пациента в виде иллюстраций, фотографий, видеоматериалов, трансляций и описательных текстов в научных и образовательных целях, при условии соблюдения анонимности и исключив возможность идентификации Пациента и Заказчика.


4. Особенности оказания услуг
4.1. Заказчику, по соответствующим показаниям, может быть предложено провести дополнительные диагностические анализы и исследования, необходимые для уточнения отдельных элементов диагноза, которые на момент начала лечения не могли считаться существенными и потребовали уточнения позднее, за дополнительную плату в соответствии с Прейскурантом.
4.2. Объективным критерием надлежащего лечения или его этапа, которые отражаются в истории болезни и/или амбулаторной карте Пациента, является соответствие назначенного лечения симптомокомплексу или диагнозу, что является доказательством надлежащего исполнения Исполнителем принятых на себя обязательств по Договору.
4.3. Заказчик соглашается с тем, что некоторые методы и процедуры могут представлять определенный риск для здоровья и жизни Пациента вплоть до летального исхода, в связи с чем Заказчик имеет полное право отказаться от проведения процедур.
4.4. Выписка из стационара санкционируется Главным и лечащим врачом.
4.5. По настоянию Заказчика/доверенного лица выписка из стационара клиники может быть осуществлена досрочно. Досрочная выписка оформляется по заявлению Заказчика/доверенного лица на имя Главного врача с обязательным составлением письменного отказа от ветеринарной помощи и/или диагностики по утверждённой Исполнителем форме.
4.6.Факт выписки Пациента означает выполнение Исполнителем обязательств по Договору перед Заказчиком.
4.7. Самовольное изъятие Пациента Заказчиком из стационара расценивается как отказ от ветеринарной помощи с соответствующими последствиями, за которые Исполнитель ответственности не несёт.
4.8. Выдача ветеринарного заключения после проведенных лечебных или диагностических действий осуществляется:
- в течение 3-х дней - при отсутствии необходимости проведения лабораторной диагностики;
- в течение 7-21 дней - в случае проведении лабораторной диагностики.
4.9. Индивидуальная медицинская карта Пациента на руки Заказчику не выдается. Выписка из индивидуальной медицинской карты Пациента готовится в течение 5-ти дней после приема Исполнителем письменного заявления Заказчика на имя Главного врача.
4.10. Исполнитель оставляет за собой право направить Заказчика в иную специализированную ветеринарную организацию.
4.11. Исполнитель по результатам оказанных услуг направляет на подпись в адрес Заказчика Акт сдачи-приемки оказанных услуг, в том числе любым из способов, предусмотренным п. 4.17. настоящего договора.
4.12. Заказчик в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты получения от Исполнителя Акта сдачи-приемки оказанных услуг обязуется подписать Акт либо направить Исполнителю мотивированный отказ от подписания Акта.
4.13. В случае если в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты получения Заказчиком Акта сдачи-приемки оказанных услугах последний не будет подписан и возвращен Исполнителю либо Исполнителем не будет получен мотивированный отказ от подписания Акта, услуги будут считаться оказанными надлежащим образом и принятыми Заказчиком, а Акт сдачи-приемки оказанных услуг – подписанным.
4.14. В случае наличия у Заказчика мотивированных возражений по Акту сдачи-приемки оказанных услуг, если такие возражения были вручены Исполнителю в порядке, предусмотренном п. 4.17. настоящего Договора, услуги, оказанные Исполнителем, считаются принятыми в объеме, не оспариваемом Заказчиком, и подлежат оплате в данном объеме.
4.15. Акт об оказанных услугах составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
4.16. После подписания Заказчиком Акта об оказанных услугах и в случаях, предусмотренных п. 4.13. настоящего Договора, претензии Заказчика к Исполнителю по объему и качеству, а также срокам оказанных услуг не принимаются.
4.17. Все письма, уведомления, извещения и иные сообщения передаются Сторонами друг другу лично или могут быть переданы с использованием следующих способов связи: электронная почта, телеграф (телеграмма с уведомлением о вручении), почтовая связь (заказное письмо с уведомлением о вручении), курьерская служба.
4.18. Стороны признают, что любая без исключения деловая корреспонденция, отправленная с адресов уполномоченных представителей Сторон имеет обязательную для обеих Сторон силу.
4.19. Документы, распечатанные в виде скриншотов с почтовых ящиков, признаются подтверждающими значимые действия Сторон вплоть до получения Стороной Договора оригинала документа от другой Стороны. Сторона, направившая в электронном виде документ должна в течение 10 (десяти) рабочих дней передать другой Стороне оригинал документа.
4.20. Обо всех изменениях платежных, почтовых реквизитов и контактной информации Стороны обязаны незамедлительно уведомить друг друга.

5. Стоимость услуг и порядок оплаты
5.1 Стоимость услуг определяется в соответствии с действующим Прейскурантом Исполнителя, согласовывается Сторонами и отражается в сметах на лечение, информированных согласиях и счетах. Стоимость услуг Исполнителя НДС не облагается в соответствии с гл. 26.2. НК РФ.
5.2. По каждому случаю обращения и оказания услуг Пациенту Сторонами составляется Акт сдачи-приема оказанных услуг, в котором указывается их объем и стоимость.
5.3. Оплата услуг Исполнителя, за исключением услуг, указанных в п. 5.5. Договора, осуществляется Заказчикомнепосредственно после выставления счета наличным платежом в кассу Исполнителя либо безналичным путемна расчетный счет Исполнителя. 
5.4. В случае, долгосрочного лечения Заказчик оплачивает услуги на условиях внесения в кассу Исполнителяавансового платежа, составляющего не менее 50% от предварительной стоимости, указанной в смете.
5.5. Оплата стационарного лечения, хирургических вмешательств и анестезиологического обеспечения осуществляется на основании выставленного счета путем 100% предоплаты за услуги, наличным платежом в кассу Исполнителя либо безналичным путем на расчетный счет Исполнителя.
5.6. Необходимость проведения дополнительных лечебно-диагностических и реанимационных манипуляций может увеличить прежде оговоренную в смете на лечение стоимость услуг. О проведении таких манипуляций Заказчик извещается на основании сведений, указанных Заказчиком в информированном согласии. являющемся неотъемлемой частью данного Договора.
5.7. В случае, если на момент проведения указанных в п.5.6. манипуляций Заказчик не доступен для принятия решения об их проведении, он делегирует принятие такого решения следующему доверенному лицу:
______________________________________________________________________
тел:_________________________
е-mail:____________________________________________________________.
5.8. Заказчик в полной мере несет ответственность за действия указанного лица как за свои собственные и не вправе отказываться от оплаты оказанных по решению указанного лица услуг.
5.9. В случае невозможности связаться ни с Заказчиком ни с доверенным лицом дополнительные лечебно-диагностические мероприятия и реанимационная помощь оказываются Исполнителем в рамках полномочий и суммы, согласованной Сторонами в информированных согласиях, являющихся неотъемлемой частью данного Договора.

6. Действие Договора
6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до выполнения Сторонами своих обязательств по Договору.
6.2. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон. Приложения к настоящему Договору (информированное согласие, сметы) составляют его неотъемлемую часть.
6.3. Договор может быть прекращен по соглашению Сторон или расторгнут в одностороннем порядке в случаях, указанных в Договоре.
6.4. В случае досрочного расторжения настоящего Договора заинтересованная Сторона обязана известить другую Сторону письменно за 5 дней до предполагаемой даты расторжения Договора, с проведением всех необходимых взаиморасчетов.
6.5. Настоящий Договор составлен в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

7. Прочие условия Договора
7.1. Все споры Стороны обязуются разрешать путем переговоров. В случае, если не будет достигнуто согласия, споры разрешаются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
7.2. Стороны не несут ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств в случае, если оно было вызвано обстоятельствами непреодолимой силы (форс-мажор). Обязанность подтверждения таких обстоятельств изданным компетентным органом власти или организацией документом возложена на сторону, ссылающуюся на их наличие.
7.3. Информационные уведомления направляются Сторонами по указанным в ст.8 Договора каналам связи.


8. Согласие на обработку персональных данных

8.1 Я, ________________________________________________даю свое согласие на обработку в ООО «МАКСИМА ВЕТ» моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; адрес регистрации/проживания, номер телефона, электронный почтовый адрес.
8.2. Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях обработки персональных данных: обработка входящих запросов с целью оказания ветеринарных услуг и консультирования; проведение информационных, рекламных и новостных рассылок; заключение с ООО «МАКСИМА ВЕТ» любых Договоров и информированных согласий, направленных на оказание услуг, заключение договора аренды, а также на хранение данных об этих результатах на бумажных и электронных носителях.
8.3. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
8.4. Я проинформирован, что ООО «МАКСИМА ВЕТ» гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
8.5. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
8.6. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
8.7. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.




9. Адреса и реквизиты Сторон

Исполнитель: ООО «МАКСИМА ВЕТ»
Адрес: 141865, Московская обл., г.Дмитров,
дер. Горки Сухаревские, д. 67.2
ОГРН: 1155007000466
ИНН/КПП: 5007092994/500701001
р/сч: 40702810740000058157
ПАО Сбербанк
БИК: 044525225 к/сч: 3010181040000000225 E-mail: info@maximavet.ru 
Тел: 8 (495) 37-59-30, Моб.:8 (985) 922-67-58

Генеральный директор

___________________ (Свиридова А.В.)

М.П.


Заказчик:

ФИО _____________________________________
__________________________________________
Документ: паспорт серия ________№ __________
выдан ____________________________________
___________________________________________
Адрес: _____________________________________
___________________________________________
Тел.: ______________________________________
E-mail: ____________________________________
Подпись ____________________/_______________/

Я , владелец / представитель животного (нужное подчеркнуть)___________________________________________________________

Паспортные данные: ______________________; Адрес: _________________________________________тел:__________________

Кличка животного__________________________возраст__________порода_______________ пол___________масть_____________________

даю своё добровольное согласие на:

Проведение моему животному анестезиологического обеспечения, методом, который лечащий врач сочтёт наиболее приемлемым и необходимым моему животному.



1. Анестезиологическое обеспечение.

1.1. Я подтверждаю, что анестезиолог в полной мере проинформировал меня о предполагаемом анестезиологическом обеспечении моему животному. План данного анестезиологического обеспечения включает следующие пункты (нужное отметить/подчнркнуть):

Преданестезиологическое обследование
Премедикация
Инъекционная анестезия
Ингаляционная анестезия
Нейролептоанальгезия в положении стоя
Седация

1.2. Я осознаю, что в отсутствии предоперационного обследования, включающего общий клинический осмотр, гематологический и биохимический анализ крови, ЭхоЭКГ, УЗ-скрининг грудной и брюшной полости могут произойти ряд заболеваний моего животного, находившихся в скрытой форме или в состоянии хронического течения. Тем самым эти заболевания могут оставаться не выявленными, что в итоге может повлиять как на ход анестезиологического обеспечения, так и на послеоперационный период, что может привести к осложнениям, вплоть до летального исхода.
1.3. Я подтверждаю, что меня ознакомили с фактами, касающимися сущности и особенностей анестезиологического обеспечения, а также возможными осложнениями на всех этапах анестезиологического обеспечения и в послеоперационный период.
1.4. Я отдаю себе отчет в том, что проведение моему животному анестезиологического обеспечения может повлечь за собой нежелательные последствия для здоровья вплоть до гибели животного. В случае неблагоприятного исхода я не буду иметь никаких материальных или иных претензий к врачу, проводившему данную хирургическую операцию (оперативное вмешательство), анестезиологу, персоналу и руководству ветеринарной клиники.
1.5. Я подтверждаю, что выполнил все предписания анестезиолога моего животного о предоперационной подготовке. Мне объяснили опасности, которые могут возникнуть при несоблюдении предписаний анестезиолога. Я не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и на анестезиолога за последствия, которые могут возникнуть при нарушении данных предписаний.
1.6. Я утверждаю, что информировал анестезиолога обо всех известных мне заболеваниях моего животного, хирургических вмешательствах, аллергиях на следующие вещества ____________________________________________________________ и обо всех других фактах, касающихся лечения моего животного. Я тем самым не буду возлагать ответственность на лечебное учреждение и на анестезиолога за последствия, которые могут возникнуть при отсутствии данной информации.
1.7. Я утверждаю, что ни анестезиологом, ни другими сотрудниками данного лечебного учреждения мне не были даны никакие обещания или гарантии в отношении того или иного исхода анестезии.

2. Осложнения.
2.1. Мне объяснили, что общее состояние здоровья моего животного соответствует_______классу по пятибалльной международной анестезиологической классификации ASA. Статистические исследования показали, что вероятность осложнений во время анестезии у пациентов 2 класса выше в два раза, у 3 класса в три раза, а у 4 и 5 классов в четыре раза, чем у пациентов 1 класса.
2.2. К наиболее важным опасностям предлагаемого моему животному анестезиологического обеспечения относятся травмы центральной и/или периферической нервной системы с развитием парезов/ параличей, с формированием отека головного и/или спинного мозга; остановка дыхания, остановка сердечной деятельности, кровопотери, развитие ДВС синдрома, развитие миопатии, травмы конечностей во время подъема животного при выходе из наркоза (переломы, вывихи, разрывы сухожилий, связок и др.).

3. Альтернативы.
3.1. Осуществимыми альтернативами предлагаемого моему животному анестезиологического обеспечения является: Нет / Общая анестезия
3.2. Основанием для выбора анестезиологом данного анестезиологического обеспечения являются индивидуальные характеристики больного животного и конкретные сложившиеся обстоятельства при оказании ветеринарной услуги.

4. Согласие пациента.
4.1. Я утверждаю, что у меня была возможность обсудить состояние моего животного и предлагаемое ему анестезиологическое обеспечение с анестезиологом. На все вопросы я получил удовлетворившие меня ответы. Мне было предоставлено достаточно времени для принятия решения. Анестезиолог предоставил мне возможность выслушать второе мнение, но я решил придерживаться его позиции.
4.2. Тем самым я добровольно, без какого-нибудь внешнего давления даю полномочия врачу анестезиологу-реаниматологу
________________________________________________ провести моему животному запланированное анестезиологическое обеспечение.
4.3. Я согласен и разрешаю анестезиологу, если он сочтет необходимым, привлекать для проведения анестезии под своим наблюдением других врачей, фельдшеров, других сотрудников лечебного учреждения.
4.4. Я согласен и разрешаю анестезиологу опубликовать информацию об анестезии моему животному в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов, исключив возможность идентификации животного.
4.5. Я согласен и разрешаю в случае опасного для жизни осложнения провести моему животному все необходимые лечебные мероприятия, которые анестезиолог сочтёт необходимыми.
4.6. Я утверждаю, что всё вышеперечисленное мною прочитано и полностью понятно. Я подписываю это согласие на основании моего свободного волеизъявления в ясном сознании и памяти.


«_____»______________20_____ г. Подпись владельца/представителя_______________________/___________________/

Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу/ представителю животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого анестезиологического обеспечения, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.

Врач ___________________________/___________________/

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ВЛАДЕЛЬЦА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЖИВОТНОГО

(пожалуйста, заполните перед личной беседой с врачом - нужное обвести, дополнить)

Лечение, проведенное в последние полгода, причина?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Имеется ли в настоящее время кашель, истечения из носа?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Имеется ли подтвержденная ХОБЛ?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Имеется ли какая-нибудь инфекция?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Приём медикаментов/дополнительные подкормки в последние дни/недели? Какие?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Ранее проведённые операции под наркозом
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Для кобыл: жерёбая?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Имеется ли аллергия или сверхчувствительность?
ДА _____________________________________________________________________________________________ HЕТ

Назовите, пожалуйста, ранее перенесённые заболевания.
_______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________


Владелец/ представитель ____________________/__________________/ "_____"_____________20_______ г.



Пояснение к анестезиологическому обеспечению лошади.

Общая или местная анестезия не являются естественными процессами организма, а применяемые лекарственные препараты, даже самые современные, обладают определенной токсичностью и побочными эффектами, вследствие чего может возникать угроза здоровью и жизни пациента.

Анестезиологический риск – осложнения, связанные с реализацией эффектов препаратов для анестезии, и (или) действиями и манипуляциями анестезиолога.

Анестезиологический риск по шкале Американской ассоциации анестезиологов ASA:

Класс 1 – пациенты, не имеющие системных заболеваний.
Класс 2 – пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую активность.
Класс 3 – пациенты с серьёзным системным заболеванием, которое ограничивает физическую активность, однако, может быть компенсировано в результате лечения.
Класс 4 – пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов.
Класс 5 – пациенты, которые могут погибнуть в течении 24 часов вне зависимости от того, будет или не будет им оказана медицинская помощь.


Недавнее детальное исследование об анестезии лошадей выявило общую смертность 1,6%. Если не учитывать хирургию по причине колик, смертность примерно равна 1% (1 смерть на 100 лошадей). Для сравнения – периоперационная смертность у людей составляет 1 из 10000, то есть 0,01%; у мелких домашних животных (кошек и собак), смертность составляет 1 случай на 700, то есть 0,7%. Это означает, что для любой лошади, под любой анестезией существует значительный риск умереть.

Основные анестезиологические риски для лошадей

Основными причинами анестезиологической смертности являются:

1) расстройства гемодинамики вследствие гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией;

2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого;

3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию;

4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования.

Также среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований в 25% случаев анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.

Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, колики, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и, как правило, имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.

В случае экстренной необходимости проведение операции может быть остановлено для предотвращения гибели пациента. Решение о проведении повторной операции принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

Послеоперационные осложнения после применения наркоза

Осложнения после применения наркоза связаны с влиянием нефизиологического положения лошади во время операции, непосредственно с фазой пробуждения лошади и попыткой встать на ноги. Такие осложнения могут продолжаться в течение нескольких дней. К ним относятся:

Миопатия – поражение мышечных волокон в результате длительного нахождения лошади в положении лежа на спине/боку.
Нейропатия – поражение нервов, сдавливавшихся во время операции, как правило, на необмускуленных участках.
Колики – в результате применения анестетиков, в связи с неправильным режимом предоперационного голодания.
Заболевание дыхательных путей – в результате применения анестетиков, искусственной вентиляции легких, нефизиологического положения лошади.
Переломы костей конечностей – при попытках лошади встать после выхода из наркоза.

Факторами риска для возникновения осложнений являются:

Большой вес лошади.
Скрытые заболевания.
Возраст – до 1 года и старше 15 лет.
Отсутствие дооперационного голодания.
Лошади с травмами – переломы конечностей, проникающие ранения.
Операции в ночное время, экстренные операци

No карты пациента/лицевой счет________________________

Я , владелец / представитель животного (нужное подчеркнуть)____________________________________________________________ Паспортные данные: ______________________; Адрес: ________________________________________________тел:__________________ Кличка животного_________________________возраст__________порода_______________ пол___________масть___________________Вакцинировано☐-ДА☐-НЕТ; Названиевакцины________________________,датавакцинации_______________________________

(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного) даю своё добровольное согласие на:

1. Проведение моему животному оперативного вмешательства, методом, которыий мой лечащий врач сочтёт наиболее приемлемым и необходимым моему животному.

2. Проведение моему животному анестезиологического обеспечения методом, который мой лечащий врач сочтёт наиболее приемлемым и необходимым моему животному.

Сумма, которую необходимо внести предоплатой/авансовым платежом в кассу, согласно п.5.4. Договора, составляет _________________________________________________________рублей.

3. Я в полной мере информирован(а) ветеринарным врачом________________________________________________________

ФИО врача

о показаниях к проведению вышеуказанной хирургической операции (оперативному вмешательству) животному, принадлежащему мне, и о возможных осложнениях на всех этапах анестезиологического сопровождения, оперативного вмешательства и в последующем периоде, а именно о риске развития ДВС синдрома, остановке дыхания, остановке сердечной деятельности, кровопотери, развития миопатии/пареза/паралича и др. Факторами риска в этих случаях могут служить молодой/пожилой возраст животного, наличие врожденных и/или приобретенных, а также хронических заболеваний, генетическая предрасположенность, болезни крови и обмена веществ.

Я доверяю указанное выше животное для проведения хирургической операции (оперативного вмешательства) и отдаю себе отчет в том, что данная операция может не привести к желаемому результату, и повлечь за собой нежелательные последствия для здоровья вплоть до гибели животного.В случае неблагоприятного исхода хирургической операции (оперативного вмешательства) я не буду иметь никаких материальных или иных претензий к врачу, проводившему данную хирургическую операцию (оперативное вмешательство), анестезиологу, персоналу и руководству ветеринарной клиники.

В случае летального исхода обязуюсь забрать тело принадлежащего мне животного в течение 12 часов со времени гибели и утилизировать его в соответствии с действующими нормами ветеринарного законодательства Российской Федерации. В противном случае я передаю право на организацию утилизации тела принадлежащего мне животного ООО «МАКСИМА ВЕТ» с правом последнего привлекать стороннюю организацию на утилизацию и уничтожение биологических отходов, в соответствии с действующим ветеринарным законодательством Российской Федерации, и обязуюсь возместить ООО «МАКСИМА ВЕТ» произведенные ей расходы за утилизацию моего животного в полном объеме.

Я понимаю, что в ходе хирургической операции/анестезии/интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные ситуации, меняющие согласованный ранее характер действий или требующие дополнительных манипуляций и изменения тактики лечения. В таком случае ПРОШУ ПОЗВОНИТЬ мне по телефону___________________________________________, чтобы я мог(ла) принять решение.

В случае, если я буду недоступен(на) по телефону:☐ ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания своевременной помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть.

Подпись: _______________

☐ СОГЛАСЕН(НА) на выполнение этих добавочных действий и готов(а) оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере до ____________рублей.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы. Содержание настоящего документа мною прочитано, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью

Подпись владельца/представителя /________________ « » 20_____г. /___час.__мин.

Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу/представителю животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательств, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.Показание для проведения хирургической операции:

Хирургическая операция (оперативное вмешательство, название / суть/ цели/ методы и прочее): Метод анестезиологического обеспечения:Лечащий ветеринарный врач:



Должность, ФИО врача / подпись

No карты пациента/лицевой счет______________________ «____» ______________ 20__ г.


Я, нижеподписавшийся, получив от сотрудников реабилитационного центра – Общества с ограниченной ответственностью «МАКСИМА ВЕТ» (далее – Центр) – полную информацию о возможности и условиях предоставления платных реабилитационных услуг для лошади:


Кличка лошади___________________ Порода_________________Масть______
Возраст___________

Пол(далее – Лошадь)

Ф.И.О. владельца Паспорт
_____________________________________________________ серия ______ No __________, выдан ______________________ _____________________________________________________
Адрес Телефон

_____________________________________________________ _____________________________________________________

, даю свое согласие на их проведение в моем присутствии / отсутствии (нужное подчеркнуть) при помощи следующего оборудования (нужное отметить):

в акватренажере,
в криотерапевтической СПА установке, 
на виброплатформе,

а также на все необходимые подготовительные процедуры, при этом мне разъяснено и мною подтверждается следующее.

1. Мне разъяснено и я подтверждаю, что проводимый курс реабилитации Лошади не гарантирует наступление положительного результата для состояния здоровья Лошади.

2. Я согласен(-на) с тем, что используемая технология реабилитационной помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма лошади, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Центр не несет ответственности за их возникновение.

3. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов реабилитации я должен(-на) исполнять все назначения, рекомендации и советы специалистов.

4. Я согласен с тем, что при появлении у лошади при прохождении курса признаков острого инфекционного заболевания или обострения хронического заболевания курс реабилитации будет прерван. Вопрос о сроках возобновления курса реабилитации в Центре будет решаться комиссионно.

5. Я согласен(-на) соблюдать режим работы Центра, проходить назначенные процедуры в указанное время. В случае опоздания на процедуру, при условии занятости специалиста или тренажера другим Клиентом (в соответствии с процедурным расписанием), я не буду иметь претензий к Центру по поводу того, что услуга мне оказана не будет.

6. Я подтверждаю, что врач и персонал приложили все усилия, чтобы разъяснить все особенности проводимых процедур, и обязуюсь неукоснительно выполнять правила внутреннего распорядка Центра.

7. Мне известно, что тренажеры являются объектом повышенного травматизма и их использование связано с определенной степенью риска для лошади.
В случае получения лошадью травмы в процессе процедуры по причинам, не зависящим от персонала, претензий к Центру не имею.

8. Настоящим подтверждаю, что мною от представителя ООО МАКСИМА ВЕТ получена следующая информация:

- Изменение привычного окружения, при прохождении реабилитационных процедур может стать причиной испуга и стрессового состояния Лошади, в результате которых, Лошадь может причинить вред себе, окружающим и имуществу ООО МАКСИМА ВЕТ;

- Ст. 1064 Гражданского Кодека РФ установлено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

- СЕДАЦИЯ– это состояние, вызванное применением одного или нескольких препаратов, вызывающих угнетение центральной нервной системы, для проведения диагностических и лечебных манипуляций при сохраняющейся возможности стоячего положения животного. Седация уменьшает активность мозга, вызывает мышечную релаксацию и снижение возбудимости Лошади;

- в целях допущения минимального стресса для Лошади при проведении реабилитационных процедур и предотвращения причинение вреда окружающим и имуществу, даю согласие на проведение в отношении Лошади СЕДАЦИИ по решению ветеринара, принятым им после соответствующего осмотра Лошади.

Согласие на Седацию ________________________________________________ (ПОДПИСЬ; Ф.И.О.);

- принимая на себя все риски, связанные с поведением Лошади, отказываюсь от проведения в отношении Лошади СЕДАЦИИ.

Отказ от Седации _______________________________________________(ПОДПИСЬ; Ф.И.О.);


9. Я удостоверяю, что ознакомился(-лась) с приведенной выше информацией, что данные мне объяснения меня полностью удовлетворяют, что я полностью понимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на проведение курса реабилитации.

Паспорт: серия ______ No __________, выдан _______________________ ________________________________________ «___»_____________ _____ г.



7. Мне известно, что тренажеры являются объектом повышенного травматизма и их использование связано с определенной степенью риска для лошади.



В случае получения лошадью травмы в процессе процедуры по причинам, не зависящим от персонала, претензий к Центру не имею.




Владелец_________________________________________/____________________/ 

Представитель по доверенности:___________________________/_______________/


Доверенность No ____________ от «___»_____________ _____ г. Дата «___»_____________ _____ г.

ПРИМЕЧАНИЕ: Использование тренажеров проводится под контролем специалиста с соблюдением всех необходимых мер безопасности, что позволяет свести риск получения травмы к минимуму. Если у Вас имеются вопросы – Вы можете задать их во время передачи животного на процедуру .

№ карты пациента___________                                                                        «____» _____________ 2018 г.

 
Я, владелец/представитель ___________________________________________________________________,

                                                                (ФИО владельца / представителя – нужное подчеркнуть)

паспорт________________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Адрес_________________________________тел.______________________

Вид животного__________________,  кличка____________________________,  порода_________________________

возраст________,  пол_______________ ,  масть ________________ 

Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ                               Название вакцины________________, дата вакцинации «___» ___________20___г. 

(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии  вакцинации у моего животного)
даю свое согласие на проведение диагностических и лечебных манипуляций (все виды инъекций/пункций, катетеризация вен, инфузионная терапия, зондирование желудка, ректальная пальпация, а также эндоскопическое, ультразвуковое, рентгенологическое обследование, анализы биологических жидкостей и т.д.), необходимость в которых может возникнуть в процессе обследования/лечения и обязуюсь своевременно оплатить их независимо от результата согласно прайсу ООО «МАКСИМА ВЕТ».

Предварительный/окончательный диагноз: ______________________________________________

Предполагаемая  длительность  лечения: ________________________________________________

Предварительная стоимость:___________________________________________________________

Сумма, которую необходимо внести авансовым платежом в кассу, согласно п.5.4. Договора, составляет: _________________________ руб.

Я получил(а) от сотрудников ООО «МАКСИМА ВЕТ» подробное разъяснение:

- по плану обследования/лечения моего животного, связанным с ним рискам и их последствиям, а также стоимости предполагаемых процедур;

- по поводу тяжести состояния здоровья моего животного на текущий момент, диагноза, особенностей течения заболевания у моего животного, вероятной длительности лечения и прогноза (вероятность успеха лечения).

Я проинформировал(а) ветеринарных специалистов МАКСИМА ВЕТ обо всех случаях лекарственных/пищевых/контактных аллергических реакциях у своего животного, которые когда-либо имели место быть, а также о всех случаях выраженного расстройства состояния/поведения (развития возбуждения/угнетения) под влиянием непривычной обстановки или использования лекарственных средств; 

Я понимаю, что в ходе проведения диагностических и лечебных процедур для обеспечения безопасности пациента и персонала может потребоваться специфическая фиксация животного и введение седативных препаратов, что иногда сопряжено с дополнительными рисками для здоровья и развитием  осложнений;

Я извещён(а) о необходимости строго соблюдать назначенный ветврачом режим лечения, кормления, содержания и тренировки животного; немедленно сообщать ветврачу о любом ухудшении самочувствия животного и согласовывать применение любых других, не назначенных препаратов.

Я извещён(а), что несоблюдение рекомендаций ветврача, нарушение назначенного режима лечения, кормления, содержания, тренировки, а также бесконтрольное самолечение могут значительно осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья животного. Я получил(а) информацию об альтернативных методах обследования/лечения животного и имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

☐ С предложенным планом обследования и лечения согласен(на) ___________________/_____________________/

(ФИО, подпись владельца или его представителя)

Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательств, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.

Врач ________________________________________/                                             (подпись)__________________/

(должность/ФИО врача)

☐ От проведения дальнейшего обследования/лечения отказался(лась), претензий к исполнителю не имею        

Дата _______________________________________                                                           __________________/____________________/

                                                                                                                                                (ФИО, подпись владельца или его представителя)

№ карты пациента/лицевой счет_____________ «____» ______________ 202_ г.

Я , владелец/представитель животного___________________________________________________________,

Паспортные данные: ______________________; 
Адрес: ___________________________________тел. _________________

Кличка животного_________________________возраст__________порода______________пол___________масть_______________

Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ; Название вакцины _________________, дата вакцинации «___» ____________20 __ г.

(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного) даю согласие на размещение моего животного в стационаре клиники МАКСИМА ВЕТ для:

☐ - диагностики ☐ - лечения

Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом клиники МАКСИМА ВЕТ:

- О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;

а) тяжесть состояния животного на момент поступления характеризуется как___________________________________________________________________,

б) прогноз заболевания оценивается как ______________________________________________________________________,

- О показаниях к размещению в стационаре, об объеме и стоимости лечебных/диагностических манипуляций;

- О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.

- О правилах размещения животного в стационаре.

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты.

Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

В случае летального исхода обязуюсь забрать тело принадлежащего мне животного в течение 12 часов со времени гибели и утилизировать его в соответствии с действующими нормами ветеринарного законодательства Российской Федерации. В противном случае я передаю право на организацию утилизации тела принадлежащего мне животного ООО «МАКСИМА ВЕТ» с правом последнего привлекать стороннюю организацию на утилизацию и уничтожение биологических отходов, в соответствии с действующим ветеринарным законодательством Российской Федерации, и обязуюсь возместить ООО «МАКСИМА ВЕТ» произведенные ей расходы за утилизацию моего животного в полном объеме.

Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур.

В таком случае я прошу позвонить мне по телефону: 1. ________________________ 2. __________________________

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН(А) для обратной связи, то:

☐ Я согласен(а) на выполнение этих добавочных действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере до _________________рублей. __________________ ______________ (подпись)

☐ Я отказываюсь от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные.

Я понимаю, что при отсутствии помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть. __________ (подпись) .

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все изложенное выше. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Разрешаю посещение принадлежащего мне животного в стационаре следующим гражданам: ___________________________________________________________________________________________

Я информирован, что заявка на выписку пациента оформляется только через стойку администрации клиники, не позднее чем за сутки до предполагаемой даты выезда, с 9.00 до 21.00; по факту заявки на выписку администратор передаёт информацию врачу стационара для своевременной подготовки заключения, снимков, препаратов, подкормок и амуниции лошади.

В случае досрочной выписки лошади и/или без предварительной заявки клиника оставляет за собой право формировать врачебную выписку до трёх дней. Получение личных вещей лошади со склада в срочном режиме осуществляется исходя из загруженности клиники работой, и может занять до двух часов.

Рекомендуемое время выезда лошади из клиники с 9.00 до 21.00. Срочная выписка лошади в ночное время согласовывается с руководством клиники в индивидуальном порядке.

«_____»______________202_ г. Подпись владельца/представителя_____________________

Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательств, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.

Врач__________________________________________________________(подпись)_____________________ Должность/ФИО врача