Мария ЖУКОВА: У меня 25 лет врачебной практики, и я начинала работать без рентгена и УЗИ. Это были непростые годы, но мы справлялись. (Смеется). Я помню людей, которые подтрунивали надо мной – молодым врачом, говоря, что настоящий специалист должен «видеть» сухожилия руками. Прошло совсем немного времени, и ультразвук вошел в нашу практику так же прочно и естественно, как зубная щетка в жизнь любого человека, и сейчас мало кто оспорит преимущества УЗИ при обследовании тех же сухожилий.

Сегодня, с появлением в нашей сфере Магнитно-резонансной томографии (МРТ), – наступила реально новая эпоха в конной ветеринарии. Отрадно, что у нас это полностью российская история (прибор и программное обеспечение разработано и собрано в РФ – прим. автора) от чего я испытываю гордость вдвойне. Теперь, надеюсь, такой фатальный для спорта и зачастую ошибочный диагноз как навикулярный синдром будет в прошлом.

Эффективность лечения всегда тесно связана не только с правильностью диагноза, но и, что более важно, с его своевременностью. Часто, наблюдая у лошади хромоту, списывают ее то на подкову, то на грунт, то на повод и всадника, пока, наконец, не увидят на рентгене очевидные отклонения! И вот тут-то вроде и радоваться надо – диагноз есть! Да только часто уже поздно…

Дело в том, что на рентгене патологический процесс костной перестройки можно увидеть не ранее 35-45 дней от его начала, и на этом этапе уже сложно что-то изменить. Организм начал лечить себя сам, и мы можем лишь наблюдать и помогать ему в этом. Время на вмешательство в доклинической стадии, а это всего 10-14 дней, уже упущено. Периостальная реакция (это та зона неровности кости, которую мы видим на рентгене – прим. автора) хотя и должна «починить» поврежденный участок, но, в целом, является началом неприятного прогноза - деформации сустава и артроза.

HORSE EXPERT: Как не доводить физическое состояние лошади до необратимых последствий? Как не заездить ее до точки невозврата?

Мария ЖУКОВА: Когда в нашем отечественном конноспортивном мире задаются вопросом, «почему у нас в России нет спортивных лошадей топового уровня», для многих ответ кажется вполне очевидным: «Селекция не та, да и выращиваем неправильно!»

А я вам так скажу – лошади перспективные у нас есть, но их здоровье заканчивается раньше, чем они могут свой талант показать. Потому что нет у нас пока традиции всерьез заботиться о здоровье спортивного партнера.

Мы переняли «оттуда», из европейской практики, много чего хорошего. Но с дальним прицелом вкладываться в своего партнера еще не научились. И я сейчас говорю не про подкормки и различные хондропротекторы, я про скрининговые программы у врача и последующий менеджмент.

Наш нынешний большой конный спорт напоминает мне ситуацию 90-х годов с автомобилями в России – тогда многие пересели на «немецкие» бренды, но обслуживать их предпочитали по старинке в гараже, а не в фирменном сервисе.

HORSE EXPERT: Но ведь вокруг немало и тех спортсменов и коневладельцев, кто и в клиники ездит, и врачей дорогих приглашает, и регулярно в суставы колет!

Мария ЖУКОВА: Не спорю, но я про другое. Я про диагностику. Не на коленке, среди конюшни, а на профессиональном оборудовании в серьезной клинике. Прежде, чем колоть лошадь в сустав, нужно еще понять, какой сустав и в каком препарате нуждается. Для этого мало погонять на корде и пощупать. Нужно рентген с хорошим мощным излучателем, ультразвуковое сканировании на высокочастотных датчиках и функцией эластографии, а в ряде случаев и МРТ сделать. И не у хромой, а еще у условно здоровой лошади.

Вот смотрите, какая распространенная ситуация бывает – перековались и лошадь чуть «зажалась» по движениям. И так пару ковок подряд. Как в этом случае развивается ситуация – глина, фенилбутазон. Постояли, пошагали и пробуем работать. Даже если рентген сделаем – вряд ли найдем что-то новое и интересное. А время идет. И хорошо, если лошадь отхромалась. А если нет – уколем сустав, пошагаем и опять поедем. Не сработало? Еще раз все повторим. Опять не сработало? Врача с ковалем поменяем. И так далее по кругу. При этом лошадь вроде как и работает, но только до спортивной нагрузки никак не доходит.

HORSE EXPERT: И чем заканчивается такая история?

Мария ЖУКОВА: В большинстве случае ничем хорошим. Лошадь пробуют вернуть в работу иногда по несколько месяцев и лет, меняют тренеров и спортсменов, прежде чем она в конце концов явно захромает или отек случится.

HORSE EXPERT: Хромота это понятно, это всегда плохо. А неужели отек – это столь критично?

Мария ЖУКОВА: Смотря какой отек. Отек кости – да, критично. Это самая неприятная ситуация, которая может случиться с вашей лошадью. Во-первых, такой отек практически не видно снаружи. А, во-вторых, даже если его и видно, то клинически достаточно сложно определить - это активное воспаление или какая-то компенсаторная реакция.

Дело в том, что в порядке физиологической нормы ежедневная нагрузка рысью и галопом приводит к специфическим перестройкам в костной ткани – «моделированию», или, проще говоря, к адаптации ее структуры под грунт и иные жизненные требования. Так, кость становится еще более зрелой, плотной и прочной и может адекватно амортизировать под нагрузкой. В организме такой процесс должен идти постоянно в течении жизни и строго дозированно. Ни быстрее, ни медленнее, иначе случаются различные микротрещины или остаются «не достроенные» участки – пустоты.

Все, наверное, слышали диагноз «кисты субхондральной кости»? Так вот, это последствия этих микроскопических пустот и трещин. Ранние этапы формирования такой проблемы остаются за гранью возможности определения на рентгене или УЗИ. И только на МРТ этот процесс можно увидеть от первого дня.

HORSE EXPERT: Что же делать? Радикально менять подход?

Мария ЖУКОВА: Да, и это очевидно. За рубежом основная стратегия очень прагматична – уметь работать со спортивной лошадью еще на доклинической стадии. Не секрет, что здоровая турнирная лошадь уровня гран-при – это мифический персонаж. Яркий тому пример – все наши старты с выводкой. Поэтому всаднику и тренеру важно вовремя остановиться, не дожидаясь появления явных клинических проблем, и, тем более, рентгенологических отклонений.

Поэтому, вполне логично при малейшем подозрении на хромоту в копыте или явную болезненность крепления межкостного – делать сразу МРТ, так как чувствительность этого метода по данным доказательной медицины в разы превышает все остальные.

Лошади – это спортсмены, подверженные травмам, это понятно. Но мало, кто задумывается, что основная масса «невозвратных» ортопедических проблем начинается за пару лет до хромоты. Врач пропускает эти состояния на осмотрах и рентгене. Здесь, пожалуй, только спортсмен и тренер, по-настоящему главные эксперты, так как только они могут обратить внимание на систематическое нежелание лошади выполнять движения с нужной ноги или приземляться на правильную ногу.

Нередко слышу от спортсменов, что к врачам ходить вредно: «Они все время видят хромоту и шагать или еще хуже – стоять в деннике заставляют. А мы без тренировок - никак!»

До прихода МРТ мне нередко приходилось перестраховываться, предлагая постоять с запасом. Как раз с расчетом на то, что на повторных рентгенах субхондральная травма будет видна на 35-45 день, С приходом МРТ такая практика не нужна – делаем обследование в любой день и видим все, что нам необходимо. Программа реабилитации становиться индивидуальной – кому-то можно полечиться и шагать, а кому-то лучше только стоять.

HORSE EXPERT: А какие зоны на конечности чаще других разрушаются от субхондральной травмы?

Мария ЖУКОВА: По статистике это, конечно же, копытная, венечная и путовая кости. Все то, что так легко блокируется нами при нижней диагностической блокаде, и что мы сразу привязываем к навикулярному синдрому и потом пытаемся подтвердить на рентгене.

Согласитесь – довольно странно, когда вы «пророчествуете», глядя на «чистые» рентгены хромой лошади, и предлагаете спортсмену подождать с тренировками, полагаясь только на ваше профессиональное чутье? Конечно, и тут возможны варианты. Вам поверят и подождут. Вас проверят и подождут. Вас поменяют на другого врача, который предложит что-то поудобнее. Так как, чего греха таить – мы же тоже можем ошибаться. Поэтому я – за МРТ.

HORSE EXPERT: Подытожим! Что же изменилось сейчас, с приходом в ветеринарию МРТ-диагностики конечностей лошади?

Мария ЖУКОВА: МРТ-диагностика позволяет увидеть активный патологический процесс на любой области на конечности на самой ранней стадии, когда ни один другой метод – рентген и УЗИ, еще не может уловить изменения. Таким образом, у нас, наконец, есть методика для превентивного скрининга на потенциальную хромоту, когда ситуация еще поправима и обратима, и лошадь можно сохранить для уровня гран-при.

Именно поэтому МРТ-метод можно считать – без преувеличения – грандиозным событием в конной ветеринарии, ее новым этапом. Это переворачивает наше представление о ранней диагностике и дает лошади еще больше шансов на полноценное восстановление и продолжение карьеры.

ОБ АВТОРЕ: Мария ЖУКОВА, Главный врач MAXIMA VET – ветеринарной клиники при Евразийской Ассоциации конного спорта (ЕЕА), специалист первого в России МРТ-центра при ЕЕА, признанный авторитет в ортопедии лошадей, основатель и ведущий специалист курсов по визуальной диагностике в ортопедии лошадей, официальный делегат/лечащий ветеринарный врач FEI, научный редактор зарубежных работ по ветеринарии, издаваемых в РФ.

Ссылка на статью в HORSE EXPERT

По результатам обследования был получен положительный результат диагностической анестезии дистальных пальмарных пальцевых нервов (над копытом), но на рентгеновских снимках не было отмечено явных изменений, объясняющих эту хромоту.

Результаты МРТ показали, что на поперечном Т2 изображении отмечена нерегулярность субхондральной кости на дорсальной части навикулярной кости в месте образования сустава с промежуточной фалангой (венечной костью), а также нерегулярность пальмарного кортикала промежуточной фаланги. Хроническое разрушение хряща.

По результатам диагностической анестезии была определена область путового сустава, но ни рентгенологическое, ни ультразвуковое обследование не позволяло установить диагноз.

В результате МРТ-диагностики было установлено повреждение по месту прикрепления латеральной ножки межкостного мускула к проксимальной сезамовидной кости, что коррелировало с отмеченной ранее на рентгене небольшой костной реакцией по краю сезамовидной кости.

После постановки диагноза можно более точно определить сроки восстановления, которые также могут быть подтверждены по повторным результатам МРТ.